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AIDE-MÉMOIRE Les questions ci-dessous
servent au dépistage de maladies fréquentes et de
risques à ne pas négliger. Est-ce que je prends un médicament ? Un somnifère ? Tranquillisant
? Y a-t-il un médicament que je
ne supporte pas ? Une allergie ? Ai-je des maux de tête ? Est-ce que je dors mal
?
Ai-je maigri récemment ? Ai-je eu des accès de fièvre ? Ai-je été opéré ? Suis-je trop essoufflé à
l'effort? Palpitations du cur ? Trop de tension artérielle ? Crampes anormales
? Mes chevilles enflent-elles ? Est-ce que je saigne trop facilement ?
Ai-jes eu de l'asthme ? Lumbago ? Sciatique ? Une jaunisse ? Ulcère de l'estomac, duodénum ? Parasites, vers intestinaux ? Une digestion pénible ? Constipation ? Faux besoins ? Est-ce que je suis un régime ? Sang rouge ou noir dans les selles? Pertes de connaissance ? Incidents à ma naissance ? Mémoire moins bonne ? Ai-je eu une dépression
? Tremblement maladresses ? Coliques néphrétiques ? Brûlures en urinant ? La nuit, obligé d'uriner trop souvent ? De l'albumine dans l'urine ? Diabète, sucre dans l'urine ? Vertiges ? Surdité débutante ? Dents en mauvais état ? Les grosses bouchées passent mal? Grosseur, ganglion sous la peau ? Exposé à des produits
toxiques ? Ai-jes risqué de devenir
FEMMES SEULEMENT Du sang en dehors des règles ?
Seins : douleurs ?
Grosseur ? Mes réponses seront confidentielles, couvertes par le secret médical. Mon NOM PRÉNOM
Âge Taille Poids kg Date daujourdhui
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